编者按：法律援助，是指依法确定的法律援助机构指派或者安排法律援助人员，为经济困难公民和特殊案件当事人免费提供法律咨询、代理、刑事辩护等法律服务的活动。法律援助是一项扶贫助弱、维护困难群众合法权益的公益事业，也是彰显政府责任的民心工程。

市司法局法律援助处坚持党史学习教育与工作创新提效相结合，积极开展“我为群众办实事”实践活动，多措并举提升法律援助服务质量。为进一步展示学习教育成果，推出《法援在身边》栏目，以真实法援案例讲法普法，让更多群众走进法律援助，了解法律援助，在遇到困难时想到法律援助。

第九期

对张某人身保险合同纠纷提供法律援助案

本案由广东经致律师事务所罗正龙律师承办

■案情简介

■律师办理

■法院判决

■案件点评

案情简介

张某(化名）从湖南到广东东莞打工，居住在东莞市出租房。2016年7月21日晚，张某在出租房休息时，由于煤气泄漏并意外爆炸而重度烧伤。经诊断，张某烧伤情况如下：1.头面颈、躯干、臀部及四肢火焰烧伤66%Ⅱ度至Ⅲ度（浅Ⅱ度7%，深Ⅱ度28%，Ⅲ度31%）；2.中度吸入性损伤；3.低血容量性休克。2017年6月30日，张某被湖南省衡阳市民政部门认定为一级残疾并发放了中华人民共和国残疾人证。

张某曾于2014年7月26日在某人寿保险公司购买了一份终身寿险，故张某在事故发生后及时向保险公司申请理赔，但保险公司以其为自杀为由拒绝理赔。张某四处借款进行治疗，后因为实在无法承受高昂的治疗费用而提前终结治疗，导致了非常严重的后遗症：怕光、怕风、完全丧失了劳动能力。

为维护自身合法权益，张某向东莞市法律援助处申请援助。东莞市法律援助处经审查，认为符合《广东省法律援助条例》第十一条的规定，决定给予其法律援助并指派广东经致律师事务所罗正龙律师承办。

律师办理

罗律师接受指派后，多次与张某电话沟通以及面谈，认真听取张某对事故发生前后经过的陈述以及对案件处理的要求，并听取了其家属的意见。后张某接受律师的建议，在广东路通司法鉴定所申请了伤残等级鉴定，前述机构于2018 年6月26日出具《司法鉴定意见书》，认定张某构成两个四级伤残与两个七级伤残。

此案核心问题如下：张某所遭遇的事故是否属于保险合同所约定的应予理赔的意外事故。罗律师分析认为本案要做好以下几点：一、因为张某的绝大部分资料都已经在爆炸中烧毁，在起诉前需要补充保险合同、拒绝理赔通知书、医疗费票据、住院证明等证据；二、因为张某残疾人证上的伤残等级不能作为诉讼依据，必须在起诉前在有资质的司法鉴定机构进行鉴定以明确诉讼金额；三、向承办法院申请去事发地公安机关调取相关的证据笔录；四、考虑到张某经济困难，在起诉的同时向法院申请缓交诉讼费。

罗律师随后协助张某在被告处取得了保险合同、拒绝理赔通知书，在医院处补打了入院、出院记录以及医疗费用清单，同时协助其做司法鉴定并向法院递交了诉讼费缓交申请书以及调查取证申请书。在拿到全部证据材料后，查阅了大量法律规定以及研究了类似案例，确定了诉讼的整体思路，并与张某确认了具体的诉讼请求，随后及时向东莞市第一人民法院提起了诉讼。

保险公司则辩称，一、案涉事故是原告故意自伤导致，符合案涉保险合同中免责条款的约定，保险公司免除承担给付保险金的责任。二、原告诉称自己受到意外事故导致受伤，但是未对该主张提供证据予以证明。三、投保时保险公司已对案涉保险合同的责任免除条款进行了提示说明，原告已了解合同条款及相关合同权利义务。四、原告提交的鉴定意见与合同约定的认定标准不一致，原告认定伤残为4级的鉴定意见不应采纳。五、原告诉请赔付附加意外医疗A的20000元、附加健享人生A的9000元缺乏事实及合同依据。

东莞市第一人民法院受理后，先后进行了两次开庭审理以及一次庭前质证，并且在法院主持下进行了多次调解。但因为双方争议金额差距过大，最终调解不成功。法院经审理认为，一、本案为人身保险合同纠纷，原、被告对于原告烧伤属于保险合同约定的重大疾病范畴没有异议，法院予以确认。本案双方争议的焦点在于导致原告烧伤的案涉爆炸事故是否属于保险合同约定的意外伤害，被告是否应当承担保险责任。因无证据证明案涉爆炸事件属于保险合同约定的免责事由导致，被告据此拒付保险金于法无据。原告有权要求被告按照保险合同约定支付附加重疾的保险金150000元。二、虽然原告提交的《广东路通司法鉴定所司法鉴定意见书》的检验方法并非保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，但被告在申请重新鉴定后又撤回申请，且被告未能向法庭明确《广东路通司法鉴定所司法鉴定意见书》的检验方法与保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》在认定原告伤残等级方面有何差异。法院依法采信原告提交的《广东路通司法鉴定所司法鉴定意见书》的鉴定意见。原告有权要求被告支付附加险长期意外保险金160000元。三、关于原告诉请的附加险意外医疗基本保险金额20000元及附加基本住院费用保险金9000元，被告抗辩认为无法核实原告实际支出的医疗费，原告可能存在社保报销或其他商业保险报销医疗费情况，但被告未能对其抗辩意见提交任何证据，法院依法认定原告有权要求被告支付附加险意外医疗及附加的住院费用保险金合计20000元，对原告诉请超出部分，不予支持。

法院判决

法院判决保险公司赔付张某保险金150000元、附加险长期意外保险金160000元、住院费用保险金20000元，驳回了张某的其他诉讼请求。

一审法院判决后，保险公司不服向东莞市中级人民法院提起上诉。东莞市法律援助处再次指定罗正龙律师为张某二审的代理人。罗律师接受指派后多次与张某及其家属沟通，并按时参加了二审庭审。二审法官就相关细节组织了质证，特别就上诉人主张被上诉人是自杀的事实进行重点质证，力图对关键事实进行还原。上诉人与被上诉人就张某是否属于自杀进行了针锋相对的辩论。罗律师抓住核心点，就是张某一直否认是自杀，其他权威政府部门也没有作出其自杀的结论，因此上诉人的在案证据并不能证明张某是自杀，二审应该维持原判。在庭审完结后二审法官组织双方进行了调解，但因争议金额相差比较大，第一次调解失败。庭后法院多次询问双方调解的情况，双方也对本案重新进行了评估，最后在中院的主持下达成了一致调解意见，张某很快顺利地拿到了二十多万元。

案件点评

本案原告张某遭遇意外伤害，后果极其严重，不光全身大面积重度烧伤，而且因为保险公司拒绝赔偿而导致没有钱进行康复治疗，也因此失去了劳动能力，甚至连生活都无法自理。本案原被告双方对保险合同的效力、条款等事实都是认可的。双方争议的焦点是张某遭遇的爆炸是其自杀导致的还是意外导致的。而对爆炸事实的定性决定了张某能否得到法院支持进而获得赔偿。在法院公开开庭审理时，针对被告主张张某为自杀行为而提交的证据，双方展开了激烈的辩论。被告所提交的证据只是一些相关的新闻报道，而没有任何权威机关的结论，而新闻媒体的报道显然不能作为直接证据来定性，法院最后采纳原告的主张，判决认定该次爆炸事故为意外事故，属于保险合同约定的赔偿范围，最终支持了原告的诉讼请求。二审法官出于法律效果的综合评价以及整体社会效益的考虑，多次耐心地组织双方调解，张某也考虑到需要尽快拿到款项进行后续康复，最终双方达成了一致调解方案。